Hechos. Un paciente con oclusión intestinal no fue atendido de inmediato y se le practicó un procedimiento distinto al requerido.
Personal del Hospital General de Zona número 46, ubicado en Gómez Palacio, Durango, demoró nueve horas en ingresar a una persona con oclusión intestinal, además de que, cuando ya estaba en quirófano, aplicó un procedimiento quirúrgico equivocado vulnerando sus derechos a la salud y a la vida.
Por esta mala praxis que derivó en el fallecimiento del paciente, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) dirigió una recomendación al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
En el documento se estableció que la falta de médico especialista en este hospital fue lo que provocó que un paciente esperara más de nueve horas para que se le practicara la operación urgente que requería y, cuando esta se llevó a cabo, aplicaron un procedimiento equivocado, lo que agravó su salud y provocó su fallecimiento días después.
La Recomendación 308/2023 establece que el paciente acudió el 14 de noviembre de 2021 al hospital con dolor abdominal, por lo que al ser tratado se configuró el diagnóstico de "oclusión intestinal" y se solicitaron estudios de laboratorio, así como la realización de un procedimiento quirúrgico urgente, consistente en una laparotomía exploratoria.
Sin embargo, la víctima fue ingresada a quirófano hasta la madrugada del día siguiente, pues no contaban "con cirujano de turno"; sin embargo, la descripción técnica de la cirugía demostró que la víctima fue sometida a una apendicectomía incidental, en lugar de una laparotomía exploratoria, lo que dio como resultado la perforación del intestino.
Ese mismo día, 15 de noviembre, por la tarde se efectuó una revisión médica al paciente donde se percataron que presentaba sangrado por la herida quirúrgica, facies de dolor, taquicardia, material hemático antiguo y otros padecimientos que ameritaron una segunda operación, lo que denotó falta de vigilancia y de seguimiento postoperatorio inmediato por parte del personal de salud, obstaculizando con ello la detección inmediata de las complicaciones desarrolladas.
La gravedad del estado de salud del paciente desencadenó un paro cardiorrespiratorio y aun cuando se le aplicaron maniobras de reanimación, falleció por choque séptico, sepsis no especificada, perforación del intestino y tumor de comportamiento incierto.
En opinión de especialistas en medicina de la CNDH, el abordaje otorgado fue inadecuado, violando con ello los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida de la víctima directa; además de afectaciones al derecho de acceso a la información en materia de salud de tres personas, víctimas indirectas, por la incorrecta conformación del expediente clínico.
Ante ello, se emitieron distintos puntos recomendatorios entre los cuales se encuentra la reparación integralmente el daño a los familiares, así como acciones de seguimiento para evitar que algo así vuelva a ocurrir y seguimiento para que se determinen responsabilidades.